长期护理保险护理服务计划表规范解读发布

    本报记者 杨笑寒

    近日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）发布《长期护理保险护理服务计划表》（以下简称《计划表》）规范解读。

    受访专家表示，《计划表》规范解读的发布，有助于填补长期护理保险（以下简称“长护险”）认定与执行之间的管理断层，提升失能人员待遇享受的精准度与基金运行的安全性。

    《计划表》是衔接失能评估结论、落地个性化照护服务、实现参保人长护险待遇的执行文书，是定点长护机构开展日常护理服务的依据。参保人完成失能等级评估、建立服务档案后，由定点长期护理服务机构结合参保人失能等级、健康状况与实际护理需求制定《计划表》，经参保人或监护人（委托代理人）、长护专员、定点长护机构确认后生效。

    具体来看，《计划表》主要分为三个部分：服务对象信息、服务需求明细、签字盖章栏。其中，服务对象信息用于确认服务对象身份、失能等级与服务方式。服务需求明细依据相关监管规定设置，分为生活照护类与医疗护理类两大类别，其中生活照护类项目共计20项，对应日常生活照料需求；医疗护理类项目共计16项，对应医疗照护需要。签字盖章栏由参保人或监护人（委托代理人）、长护专员、定点长护机构三方确认签字。

    对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示，《计划表》解决了长护险从“完成失能等级评估即发放待遇”到“服务按计划真实执行、基金流向全程可控”之间的管理断层，推动定点机构从被动受理任务转向按约定计划主动履约，从而提升失能人员待遇享受的精准度与基金运行的安全性。

    针对落实细节，国家医保局强调，所有服务项目、频次、时长应以失能等级评估结论、参保人身体状况、档案信息为依据据实制定，按需勾选，不得虚增项目、虚报时长，确保服务计划与实际照护需求相匹配。服务需求发生变化的，应及时调整计划表并重新履行确认手续。

    龙格表示，此举旨在系统性防范长护险制度落地中的三类漏洞：一是“全选式”堆叠服务项目；二是虚报服务时长；三是在无明确临床指征的情况下提供医疗护理服务。

    近年来，长护险市场持续快速发展。国务院新闻办公室9月4日新闻发布会数据显示，截至目前，长护险制度参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。全国定点长护服务机构达到1.3万家，是试点初期的10倍，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超过7万名。据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。

    “随着人口老龄化程度加深，失能、半失能老年人的长期照护需求持续增加，长护险的重要性也更加突出。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆告诉《证券日报》记者，长护险制度解决的不只是医疗费用问题，更重要的是分担长期照护带来的经济和人力压力，尤其能够减轻“一人失能、全家照护”给家庭造成的负担。因此，长护险既是应对人口老龄化的重要制度安排，也是完善多层次社会保障体系的重要一环。

    展望未来，对于险企如何更好地经营长护险，杨帆认为，长护险具有保障周期长、赔付持续时间长等特点，对险企的长期经营能力提出了较高要求。未来险企首先要解决好定价问题，充分考虑失能发生率、护理成本上涨以及人口寿命延长等因素，避免前期定价不足带来长期赔付压力。同时，失能等级认定、护理服务真实性以及费用审核等环节也容易产生道德风险，需要建立更加统一、规范的评估和风控体系。此外，长护险的发展不能只停留在资金赔付层面，险企还需要加强与养老机构、医疗机构和护理服务商的合作，提升护理资源整合和服务管理能力。险企经营长护险，比拼的将不仅是产品和价格，更是长期风险管理和养老护理服务的综合能力。