2025年我国商业健康险对创新药械支付规模达152亿元

    本报记者 金婉霞

    5月21日，《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）发布。白皮书数据显示：2025年，我国商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%。业内人士普遍认为，在基本医保“保基本”的定位下，商业健康险正逐步承担起创新医疗支付“第二支柱”的角色。随着AI等数字技术的发展，商业健康险与创新药械之间的连接效率，也有望进一步提升。

    商业健康险快速发展

    近年来，我国创新药械产业完成了从“跟跑”向“并跑”的跨越式发展。CAR-T细胞疗法、阿尔茨海默病对因治疗药物、肿瘤电场治疗设备等一批前沿疗法不断涌现，同时，创新药械“可及性”问题也愈发突出。比如，有资料显示，作为血液肿瘤治疗领域的重要突破，CAR-T的单次治疗价格在99.9万元至129万元之间；一些罕见病基因治疗产品单次治疗费用甚至高达数百万元；近年来备受关注的阿尔茨海默病对因治疗药物的年治疗费用约在20万元至28万元之间。

    面对这些前沿创新药械，以“保基本”为核心定位的基本医保已难以全面覆盖。在业内看来，发展商业健康险已成为现实需求。政策层面也持续释放支持信号。2024年9月份，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出，提升健康保险服务保障水平；同年12月份，全国医疗保障工作会议召开，会议明确，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。

    多方推动下，目前，我国的商业健康险正快速发展。从保费规模来看，根据国家金融监督管理总局披露的数据，2025年我国商业健康险保费规模达9973亿元，近十年复合增长率达15.3%。从产品体系来看，白皮书显示，重疾险、城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等商业健康险产品逐渐增多，正形成多层次支付体系。

    商业健康险的介入，也让部分高价创新疗法真正获得了被广泛使用的机会。据白皮书给出的案例，截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及患者已超过1000位，其中保险赔付覆盖人数超过50%；“爱普盾”是一款治疗胶质母细胞瘤的肿瘤电场治疗设备，在该设备近三年中国区域收入中，商保患者购药支出占比约50%。

    业内人士认为，随着商业健康险支付能力提升，创新药械的市场空间也正在被重新打开。过去“有药无支付”的局面，正在逐步改善。

    AI破解“数据孤岛”与精细化管理痛点

    尽管支付规模已超百亿元，但商业健康险行业的发展并非坦途。白皮书认为，当前商业保险在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存在精细化管理痛点。

    AI技术或成为纾解这一系列痛点的关键钥匙。白皮书指出，AI技术的介入首要发力点在于提供系统性技术基础设施，重塑业务流程并打破产业壁垒，可破解数据互信与合规壁垒、优化理赔流程与直付风控体系、弥合真实世界证据链条断层等。“AI依托联邦学习与隐私计算，在不改变原始数据存储主体、不泄露商业机密的前提下，通过模型下发、本地训练、参数加密上传的分布式协同机制，实现‘数据可用不可见’，为精算定价与支付准入提供合规量化支撑。”白皮书表示，AI在前端可通过多模态信息提取技术，自动解析患者上传的非标准证件，实现理赔从“被动申请”向“主动代办”转变；在后端，又可依托知识图谱与检索增强生成技术，高效构建审核证据链，相关的真实世界数据又可以进一步反哺药企与保险公司。

    上海镁信健康科技集团股份有限公司（以下简称“镁信健康”）创始人兼首席执行官张小栋提出了“AI Inside”（内置AI）的核心方向。“医药与保险行业的核心痛点在于数据壁垒与协作低效，而AI的价值不仅在于提效，更在于重构产业连接方式——让人工智能真正嵌入医药健康与保险服务的底层流程，成为重构行业效率、连接生态各方、提升服务体验的核心基础设施。”张小栋表示。记者了解到，镁信健康正依托AI数字化能力搭建B端协同平台，高效打通药企与保险机构的合作链路。通过“一码直付”等便民服务，着力突破场景融合不足、用户服务体验有待提升等现实问题。

    日前，在“2026未来医疗医药100强大会”上，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任医师沈宇辉表示，商业健康险的核心是利他主义。只有对患者、医生、社会三方均有利，体系才能良性流动。他建议，基于“医保融合”理念，应依托“AI+人工”柔性规范诊疗行为，破除内卷与博弈，真正实现多方共赢。

（编辑 才山丹）