《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起正式实施 监管“宽严相济” 促进医药行业高质量发展

    本报记者 张晓玉

    《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起正式施行。3月31日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）举办《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）新闻发布会。

    作为医保领域首部条例《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的配套细化文件，《实施细则》历经数年起草、多方论证，聚焦基金监管实践痛点、改革新题，以“宽严相济、协同治理”为核心，为医保基金这一人民群众的“看病钱”“救命钱”构建起更精细化、法治化的监管体系。

    为基层执法提供清晰指引

    医保基金的安全关乎民生福祉与医保制度可持续发展，自2021年《条例》实施以来，我国医保基金监管成效显著。国家医保局副局长黄华波在发布会上透露，过去五年，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式累计追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回损失95亿元，不仅扭转了监管“宽松软”局面，更破除了“回流药”顽疾，药品追溯码覆盖超1000亿条。

    但随着医保改革深入推进，医保基金监管面临的新挑战日益凸显。黄华波表示，《实施细则》的制定正是为了回应实践中的四大核心问题：一是各方主体权责边界模糊，医保行政部门、经办机构、定点医药机构的责任划分需进一步清晰；二是违法行为认定缺乏统一标准，诱导冒名就医、拒不配合调查等行为的执法尺度不一，欺诈骗保主观心态取证难；三是支付方式改革带来新监管需求，DRG/DIP付费（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）下基金损失计算、医疗机构篡改病历分型等行为的认定处罚缺乏明确依据；四是长期护理保险、生育津贴等新领域监管规则不完善，药品耗材追溯码的监管适用依据不足。

    在此背景下，《实施细则》坚持“聚焦实践、精准施策，宽严相济、惩教结合，系统衔接、协同治理”三大原则，将《条例》的框架性规定转化为可执行、可追责的操作标准，畅通了条例落地的“最后一公里”。

    《实施细则》不仅明确了医保行政部门、经办机构、定点机构及参保人的权责，还细化了违法行为认定标准、处罚裁量基准，完善了部门协同与异地监管机制，为基层执法提供了清晰指引。

    提升监管精准性与有效性

    相较于《条例》，《实施细则》进一步细化并明确列举了定点医药机构、参保个人等主体的欺诈骗保具体情形，针对性地回应了当前医保基金监管中较为突出的典型问题。

    《实施细则》最显著的变化在于对“主观故意”的认定更加科学。过去，对于医疗机构是否“骗保”往往存在界定模糊地带，而新规明确了“客观行为推定原则”。即只要存在分解住院、挂床住院、过度诊疗等客观违法事实，即推定其存在主观过错，除非机构能自证清白。

    国家医保局基金监管司司长顾荣表示，通过提供虚假材料骗取医疗救助、门诊慢特病、异地就医及生育津贴等待遇的人员，将受到处罚。将本人医保凭证长期交由他人使用并获利，或明知他人骗保仍参与其组织的活动并接受财物、减免费用，均可认定为骗保行为。

    在《实施细则》列出的打击清单中，“倒卖回流药”赫然在列。“我们发现，有些药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去医院开药，一些医生直接不看对方的任何个人信息，也不看有没有委托证明，就直接开药了，这就是属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’。”顾荣表示。

    他还提到，医疗机构如果明知他人以骗保为目的冒名就医，仍协助开药，属于协助骗保行为；个人长期收购、销售医保药品，可认定存在骗保目的；参保人员将医保基金已支付的药品进行转卖，也属于转卖药品行为。

    更值得关注的是技术手段的介入。《实施细则》明确，药品追溯码可作为执法取证依据。

    上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对《证券日报》记者表示，监管手段实现智能化升级，监管刚性约束持续强化。新规构建起全链条智能监管体系，对医保基金使用实行事前预警、事中监控、事后追溯的全流程、全领域、全链条闭环管理，确保监管无死角、无盲区。本次新规突出科技赋能，让监管真正“长出牙齿”，显著提升监管的精准性与有效性。

    守护参保人切身利益

    针对新规落地后的经办落实工作，顾荣表示，全国医保经办系统将从四方面推进，实现“强管理”与“优服务”有机统一。

    具体来看，一是固本强基完善制度，以细则落实为契机，健全业务、财务、风险防控等制度规程，强化内控内审机制，提升经办队伍专业能力；二是规范协议管理，修订2026版医保服务协议范本，将细则中的违规行为与处置措施纳入协议，建立负面清单制度，对触碰红线行为零容忍；三是升级智能审核，运用人工智能、知识图谱等技术，完善大数据智能审核体系，提升重复收费、高套病种等违规行为的自动识别能力，推动审核从“人防”向“技防”升级；四是优化经办服务，在严监管的同时，推进结算清算改革、加大基金预付力度，完善刷脸支付、移动支付等便捷方式，深化异地就医结算、个人账户跨省共济等改革。

    金春林表示，《实施细则》的正式施行，一方面通过精细化监管堵住医保基金使用中的“跑冒滴漏”，严厉打击骗保、滥用基金等行为；另一方面通过明确合法使用路径、完善家庭共济等政策，让医保基金“用活用好”，实现了“堵漏洞”与“促活用”的有机结合，切实守护好全体参保人的切身利益。

    中国企业联合会特约研究员胡麒牧对记者表示，《实施细则》的施行，将对医药行业产生多重影响。从短期看，细化的监管标准将倒逼医疗机构、药店、医药企业强化合规管理，不合规行为将面临更精准的处罚，行业“劣币驱逐良币”现象将得到遏制。从长期看，“宽严相济”的监管将为合规企业营造更公平的竞争环境，促进医药行业从规模扩张转向高质量发展。