投保重疾险理赔被拒 法院终审判决： 该赔！

    本报记者 吴晓璐

    肿瘤属于亲代可遗传的疾病吗？保险代理人和保险经纪人有什么差别呢？投保人履行如实告知义务的范围如何认定？

    近日，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理一起健康保险合同纠纷二审案件，并当庭宣判。此次审理围绕“投保人如实告知义务”这个保险法中的“小切口”，展现了金融消费者权益保护的“大问题”。

    90后的黄女士为自己投保了一份重疾险，几年后黄女士不幸确诊恶性肿瘤，某保险公司以黄女士投保时未告知肿瘤家族史为由拒赔。黄女士将该保险公司诉至法院，一审法院判决支持黄女士的诉讼请求。该保险公司不服，上诉至北京金融法院。金融法院经公开开庭审理，认定该保险公司未作出明确有效的询问，黄女士未违反如实告知义务，保险合同有效，依法判决驳回上诉，维持原判。按照判决结果，该保险公司应向黄女士支付理赔款50万元，退还已收取保费，继续履行合同。

    法院判定：投保人未违反告知义务

    2022年8月份，黄女士向某保险公司投保重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌。黄女士向该保险公司申请理赔，但被拒。黄女士将该保险公司诉至北京市朝阳区人民法院。该保险公司辩称，黄女士在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族肿瘤遗传史，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意，不同意黄女士全部诉求。

    一审法院依法判决该保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。该保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。二审北京金融法院开庭审理时，合议庭围绕该保险公司关于“肿瘤家族史”询问内容和方式的有效性、保险销售人员系保险代理人还是经纪人、投保人是否违反如实告知义务、该保险公司拒赔并解除合同是否具有事实及法律依据等问题展开了法庭调查，引导双方当事人进行举证质证，充分保障当事人诉讼权利。

    北京金融法院经审理认为，投保人如实告知义务是指保险合同订立时，投保人负有向保险人如实告知被保险人或保险标的重要情况的义务，以使保险人准确判断是否予以承保以及以何种费率承保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，投保人履行如实告知义务的范围限于保险公司明确询问的事项。

    该保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的内容是“被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病”，而非询问关于肿瘤家族史的情况。且保险合同中对遗传性疾病的释义中亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。不论从医学专业还是普通金融产品消费者的认知，均不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病”，故不能认定该保险公司在《个人保险电子投保单》中做出了关于“肿瘤家族史”明确有效的询问。

    黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非某保险公司的代理人。根据《保险销售行为管理办法》相关规定，保险经纪人亦属于保险销售人员。一方面，保险经纪人向投保人询问的事项不能直接等同于保险公司的询问；另一方面，该保险公司认可是其授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士履行告知义务的法律效果亦应归属于该保险公司。黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤情况，销售人员并未进一步详细询问，且并未拒绝继续投保案涉产品。故根据在案证据不能认定黄女士违反如实告知义务。

    保险期间内，黄女士确诊合同约定的重大疾病，且未违反告知义务，该保险公司不享有合同解除权，且上诉人该保险公司未发出过解除合同通知，本案亦应适用两年不可抗辩条款，保险合同仍处于继续履行状态，黄女士确诊重大疾病后应根据合同约定豁免后续保费。故一审法院判决该保险公司支付理赔款50万元、退还已收取保费具有合同和法律依据。北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。此判决为终审判决。

    法官释法：引领保险公司规范展业

    本案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛表示，据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。互联网技术对保险业的深度介入和大力推动，深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。在我国“询问告知主义”模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理、清楚明确，出现专业术语时保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。

    具体到本案中，该保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是患有遗传疾病情况，而非肿瘤家族史。客观上根据目前医学认识，亦难以认定肿瘤家族史属于遗传性疾病。且本案中黄女士在投保时亦未隐瞒母亲的患病情况，苛求消费者主动告知询问条款之外的内容，不应认为保险公司履行了最大诚信原则，这不利于金融消费者权利保护，亦不利于健康保险行业可持续发展。本案通过巡回审判、示范裁判，引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。

（编辑 汪世军）