国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》完善多层次医疗保障体系 加快商保创新药目录落地

    本报记者 杨笑寒

    近日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（以下简称《意见》），其中四次提到商业健康保险（以下简称“商业健康险”）。

    受访专家表示，商业健康险要深度融入基本医保的制度框架，实现功能互补与责任分层，方能筑牢自身可持续发展的制度根基。

    明确补充保障地位

    《意见》强调，商业健康险在多层次医疗保障体系中发挥补充保障作用，并为创新药价格形成机制提供支撑。

    具体来看，《意见》指出，促进创新药多元支付与价格合理形成。完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等功能作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道。加快商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）落地实施，推荐商业健康险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

    此外，《意见》提出，健全药品真实世界研究框架、规则和程序，鼓励支持对医保目录和商业健康保险创新药品目录药品开展真实世界研究，科学客观评估药品价值，为医保目录和支付标准动态调整提供参考。

    对此，盘古智库（北京）信息咨询有限公司高级研究员江瀚对《证券日报》记者表示，《意见》的发布对商业健康险的发展有以下三点意义：

    一是引入多方参与价格协商机制。《意见》构建“医保保基本、商保保高值”的错位发展格局，明确了商业健康险在多层次医疗保障体系中的补充保障地位。

    二是加速商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）落地。商保创新药目录的推广使用，为创新药企业打开了新的支付通道，同时也为险企提供了标准化的产品锚点。

    三是推动健全真实世界研究框架。长期以来，商业健康险的定价困难源于缺乏核心医疗数据。《意见》鼓励开展真实世界研究，意味着未来医保、医院与商业健康险之间的数据壁垒有望逐步打通。

    未来或构建健康管理服务生态

    今年以来，商业健康险多次在国家政策与文件中被提及。在2026年《政府工作报告》中，商业健康险是除长护险外唯一被两次提及的非基本医疗保险相关险种。

    不难看出，政策导向清晰表明，商业健康险需发挥对创新药品的费用分担作用，实现对基本医保的补充和承接。中国医疗保险研究会支付改革专业委员会常务委员蔡海清此前也提到，从商业健康保险自身的发展来看，其与基本医疗保险做好互补衔接是实现可持续发展的关键。

    他表示，DRG（病组）/DIP（病种分值）根据“疾病诊断+治疗方式”的分组逻辑以及医疗费用历史数据，将大多数住院病例划入DRG/DIP病种，并预设DRG/DIP病种付费标准。少部分住院病例因为医疗费用严重超标或者使用高价创新药、高价创新类耗材、新型治疗方式而未能入组，改用特例单议、除外支付等付费方式，也因此有相当一部分费用需要患者自己承担，导致患者的费用负担比较重。

    在此背景下，商业健康险就是做好与基本医保的互补衔接，化解患者的费用负担。其中重点之一就是聚焦高额医疗费用补充，对基本医保报销后剩余的大额医疗支出（包括自费药、进口器械等）进行二次报销。此外，商业健康险也可补充个性化医疗需求，对高价自费药、创新疗法（如基因治疗）、特需服务（如单人病房、护工服务）等非标准化需求扩大覆盖。

    不过，商保创新药目录自去年12月份推出以来，在推行落地方面仍存在挑战与风险。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格告诉《证券日报》记者，目前，险企主要面临创新药赔付成本不可预测、医疗数据壁垒导致精准定价困难，以及支付衔接不畅影响参保体验等风险。

    龙格进一步表示，为减少这些风险，险企应推动产品由“粗放赔付”向与疗效挂钩的“精准保障”模式转型，并积极探索与药企的风险共担协议。同时，险企也要加强数据能力建设，利用真实世界证据辅助决策，并积极与医保、医院合作推动“一站式结算”，以提升保障效率和患者体验。

    随着商业健康险被正式纳入国家药品价格治理的制度框架，其补充基本医保、覆盖创新药费用的功能也日益凸显。龙格表示，未来，商业健康险的发展将从简单的费用报销向主动的“健康管理”服务生态延伸，其产品将更加个性化，并与基本医保、公益慈善等支付方深化协同，形成“多方共付”的创新药支付网络。