中保协发布商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）

    本报记者 冷翠华

    11月10日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称医疗险示范条款）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。这是保险行业贯彻落实全国卫生与健康大会精神和国家金融监督管理总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》要求，推动商业健康保险更好服务国家战略和民生保障的重要举措。

    为更好满足人民群众多样化健康保障需求，强化消费者权益保护，促进行业规范有序发展，2025年6月，中保协健康险专委会牵头，启动了医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。经过深入研究论证和广泛征求意见，形成三个医疗险示范条款，以及可配套使用的商保药品推荐清单，填补了行业空白。

    医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范：一是统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。二是对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述，充分保障消费者知情权。三是规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，切实提升服务体验。四是引导保险公司在条款中以保障计划表形式清晰列明保障责任，将复杂条款简单化，降低理解门槛。五是推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

    商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。经多轮征求意见，首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

    全国卫生与健康大会指出，“十五五”时期是建成健康中国目标的关键时期，要构建多层次医疗保障体系，坚持保基本和提品质并重。中保协相关负责人表示，本次发布医疗险示范条款和商保药品推荐清单，对推动保险行业服务健康中国战略、支持生物医药产业发展、强化消费者权益保护、夯实商业健康保险高质量发展基础具有重要意义。下一步，中保协将扎实推进落地实施，并结合人民群众需求与实施效果，动态优化调整医疗险示范条款和商保药品推荐清单，加强与有关部门沟通，深化与医药卫生行业组织协作，共同探索健全长效工作机制，助力构建多元互补的医疗保障格局。

（编辑 张文玲）