本报记者 冷翠华
保险公司近期陆续发布上半年理赔报告。数据显示，上半年，中国人寿、平安人寿赔付金额分别为302亿元、206.2亿元，两大险企赔付总额达508.2亿元。同时，从各险企的理赔报告来看，消费者的重疾保障缺口仍然较大。此外，随着医保和商保新政的发布，业内人士预计未来健康险行业的竞争格局可能发生新的变化。
重疾险件均赔付不足10万元
理赔情况是保险保障作用最直接的体现，因此也备受业内人士和消费者关注。险企的理赔报告显示，2025年上半年，中国人寿赔付件数超1214万件，赔付金额超302亿元，获赔率99.6%。同时，平安人寿上半年总计赔付237.7万件，赔付金额206.2亿元。
此外，上半年，太保寿险赔付194.7万件，赔付金额99.2亿元；新华保险累计赔付241万件，赔付金额73亿元，豁免保费总金额4.18亿元，总件数8762件；富德生命人寿理赔总金额约19.7亿元；工银安盛人寿赔付12亿元。
中国人寿在理赔报告中提出，理赔数据不仅展现了公司的赔付趋势，也可以从侧面反映出客户出险状况的变化趋势。当前，消费者的重大疾病保险保障水平仍然不足。上半年，中国人寿重疾件均赔付金额约4万元。同时，从性别维度看，男性赔付件数占比43%，女性占比57%，其中肺恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤，在男性女性中均为高发癌症。因此，建议消费者定期进行相关检查，及早发现风险，妥善治疗，并配置合理保障。
同时，中邮人寿的理赔报告显示，今年上半年的重疾险平均赔付金额约6万元，而重大疾病的治疗往往需要巨额费用，消费者的保额缺口较大。
中华联合保险集团有限公司研究所首席保险研究员邱剑对记者表示，根据医疗基础科普数据，癌症、心脑血管疾病等重疾的平均治疗费用约在20万元到50万元区间（含手术、靶向治疗等自费项目），而险企发布的件均赔付金额仅有几万元，远不足以覆盖基础医疗开支，说明当前重疾险的保障水平与治疗费用之间存在缺口，需消费者个人、险企与监管多方协同改进。
北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆表示，根据上述数据，建议消费者在配置重疾险时，要更加审慎地评估自身需求与现有保障的差距，可能需要适当提高保额，以确保在不幸罹患重疾时，有更充足的资金来应对治疗和康复的挑战。
医保与商保联动进入新阶段
根据险企报告，上半年，人身险理赔仍然呈现重疾险理赔金额高但医疗险理赔次数多的特点，且近年来，随着医疗险的创新，理赔案件数量持续增长。同时，业内人士认为，近期医保和商保新政的发布，对健康险尤其是医疗险将产生较大影响，未来医疗险理赔将持续呈现理赔件数和理赔金额同步增长的态势。
上半年，从中邮人寿的理赔件数看，医疗险占比超70%，位居各险种第一，且赔案件数逐年上涨，同比增长超50%。该公司表示，医疗险虽然单次赔付金额不大，但理赔的概率最高。
同时，从平安人寿的理赔件数看，医疗险占比达92%，重疾险和身故相关保险各占5%和2%。从理赔金额占比来看，上半年医疗险理赔金额占比为28%，重疾险和身故相关保险理赔金额各占50%和20%。
业内人士认为，近期发布的新政也将对健康险尤其是医疗险产生重大影响，未来医疗险理赔或将呈现理赔件数和理赔金额同步增长的态势，同时，竞争格局可能发生新的变化。
具体来看，7月10日，国家医保局公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《方案》），明确2025年基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定将同步进行。
邱剑表示，《方案》首次新增商业健康保险创新药品目录，明确将创新程度高、临床价值大但超出基本医保保障范围的创新药纳入该目录，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，这标志着医保与商保联动进入新阶段，构建“医保保基本，商保接高端”的分层支付体系。
邱剑进一步分析道，对消费者而言，上述新政意味着更高的药品可及性和更灵活的保障选择；对保险行业而言，保险公司可更精准地定价和核保，在成本控制与创新投入间找到平衡点，最终实现从“规模扩张”到“价值创造”的跃迁。同时，预计健康险市场竞争加剧，头部险企竞争优势凸显。
在杨帆看来，《方案》实现了药品目录的扩容，这必然会影响到医疗费用的结构和整体水平，进而对健康险产品的定价、精算假设、风险管控等产生深远影响。同时，这也倒逼保险公司必须更加积极地进行产品创新，比如开发与特定创新药报销相结合的专项医疗险或重疾险，或优化现有产品的保障范围和赔付条件，以更好地适应新的政策环境和市场需求。可以说，未来健康险行业将更加注重与医保体系的协同，更加聚焦于满足民众多元化、个性化的健康保障需求，行业竞争格局也可能因此发生新的变化。
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