新修订《健康保险管理办法》下的行业展望：风正扬帆、蓄势待发 谱写健康保险新篇章

    孙培坚

    2006年以来，我国健康保险内外部环境发生了深刻变化，为进一步推动和规范健康保险发展，提升人民群众健康保障水平，银保监会于2019年11月12日正式下发了新修订的《健康保险管理办法》，着力满足人民群众日益增长的健康保障需求，不断推动商业健康险助力“健康中国”建设。

    一、我国商业健康保险发展现状

    2018年全国医疗卫生总费用达5.8万亿，其中个人支出占比28.7%，远高于发达国家水平，目前商业健康险赔款和给付在医疗费用总支出中仅占3%。随着医疗卫生支出快速增长、医疗资源供需日趋紧张、人口老龄化带来慢病人群激增，健康中国上升为国家战略，国家不断鼓励企业、个人参加商业健康险，丰富健康险产品，促进保险与医疗、体检、护理等机构合作。此外，城镇化加速、中等收入群体扩大，也加速了居民消费升级，这部分人群对医疗服务价格敏感度较低，更关注优质高效的医疗服务和良好的就医体验，国家基本医疗保障与中高端需求之间的不匹配，也给商业健康险带来重要的发展机遇。

    2012年至2019年7年间，健康险业务原保费收入出现了爆发式增长。2012年健康险原保费收入863亿元，到2018年已达5，448亿元，年复合增速36.0%；2019年前三季度原保费收入达5，677亿元，同比增长31%，增速远超其他险种，预计未来3-5年将继续保持较快增长。

    在市场快速增长的背景下，健康险市场主体不断增加，截至2018年末，可经营健康业务的主体达到了179家，其中人身险公司91家，财产险公司88家。目前健康险经营主要面临四大挑战：第一，产品依然以长期重疾保险为主，产品差异化不足。第二，销售依然高度依赖寿险和财险传统线下渠道，开拓成本高，专业度有待提升。第三，健康险复杂性、高频性导致营运作业流程长、环节复杂，而目前多采用传统人力作业，成本居高不下，整体数字化程度不高。第四，保险公司与医疗健康产业服务方的融合依然处于初期，与医疗机构缺乏数据共享，通过健康管理来降低发病风险，以及进行精准化定价和控费较为困难，一定程度上制约了产品服务供给和商业模式创新。

    二、新修订《健康保险管理办法》的重要意义

    原《健康保险管理办法》于2006年颁布实施，对规范和推动健康险发展发挥了重要作用。但近年来，我国健康产业内外部环境发生了深刻变化，商业健康险对服务“健康中国”战略的作用显著加强，这带来了对健康险监管和经营的新要求。在这样的背景下，原保监会于2017年启动了原《健康保险管理办法》的修订工作，并多次向业内征求意见。经过多轮修改调整，2019年11月12日，银保监会正式下发新修订后的《健康保险管理办法》（以下简称“《办法》”）。《办法》从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订，规范了健康保险产品设计、销售经营和理赔行为，鼓励健康保险充分承担社会责任，为进一步推动和规范健康险发展，提升人民群众健康保障水平提供了重要保证。《办法》主要包括三大亮点：

    （一）规范保险经营，优化供给侧改革

    一是强调“回归本源、保险姓保”的监管基调

    《办法》在开篇就明确“坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面”的总体要求，表明监管机构坚持“回归本源、保险姓保”态度和立场。例如《办法》第四条强调长期护理险的保险期间不得低于5年，且应当以日常生活能力障碍作为给付条件，这些都从根本上防范护理保险异化为中短存续期产品，突出了健康险的保障属性。

    二是积极推进供给侧改革，满足多元化客户需求

    《办法》第二十条首次增加了“保险公司在满足一定条件下，可以对长期医疗保险产品费率进行调整的规定”。目前市场上的医疗保险大多为1年期，但随着科技、医疗水平日新月异，医疗费用每年自然通胀率可达7-8%，长期医疗险虽然符合消费需求，但由于缺乏可支撑医疗成本上涨的灵活调费机制，导致产品供给匮乏。可调费机制的确立，将进一步激发保险机构开发长期医疗险的动力。

    此外，《办法》充分鼓励商业健康险产品和服务模式创新，包括鼓励对新药品、新医疗器械和新诊疗方法进行保障、将康复性支出纳入费用补偿型医疗保险范围、将医疗意外险纳入健康保险范畴等要求，这将不断丰富健康险的保障范围和产品形态，有效推进产品供给侧改革，满足客户多元化、多层次保障需求。

    三是规范健康保险经营行为，保障消费者权益

    《办法》对保险公司健康保险经营行为进行了规范，并且强化了对消费者权益的保护。第二十一条规定保证续保产品不得在续保时减少保险责任和增加责任免除范围，这对市场上出现的保证续保产品在续保时将已报销疾病纳入责任免除的行为进行了规范。同时，《办法》也强调了客户隐私保护，第三十八条规定保险公司不得非法搜集除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料，并将其作为核保和区别化定价的条件。基因数据属于个人隐私，此项规定充分考虑了基因信息被泄露、滥用的潜在风险，有效保障了被投保人的自身利益。此外，《办法》还规定等待期不超过180天、长期健康险犹豫期不少于15天、不得拒绝提供经过审批备案产品、不得强制搭配其他产品销售以及被保险人可自主决定理赔申请顺序等要求，充分强调了以消费者权益为中心的经营理念。

    （二）肯定健康服务的价值，鼓励健康产业生态融合

    《办法》中最引人注目的，是增加了第六章“健康管理服务与合作”，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，以实现降低健康风险，减少疾病损失的目标，并要求经营医疗险的保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。同时，针对2012年原保监会《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》中对健康管理服务成本合计不得超过保费12%的要求，《办法》第五十七条将该比例调整至净保险费的20%，并指出超出限额的服务应单独定价并在合同中明示。

    《办法》关于“健康管理与服务合作”的规定，表明银保监会充分肯定了健康管理服务在保险经营中的价值。在消费者层面，可引导其主动关注自身健康，并通过多种手段提升个体健康水平；在保险公司层面，通过主动介入客户风险管理，提供更优质的医疗辅助服务，在提升客户体验的同时，也有助于降低赔付风险；在医疗层面，保险作为健康管理服务的重要整合力量，可辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难的社会问题，提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担。“健康管理与服务合作”的要求实施后，将有效助力险企构建“医、保、药、健”生态服务联动，驱动健康险从“被动理赔”向“全周期健康管理”角色转变，打造健康服务价值闭环。

    （三）鼓励大数据和科技应用，聚焦专业化经营

    一是鼓励大数据等技术在保险营运风控中的运用

    鼓励大数据等新技术运用，是《办法》又一大亮点，第三十一条鼓励保险公司运用大数据等新技术提升风险管理水平，借助互联网等信息技术简化理赔流程，提升服务效率。同时，在第三十九条中，对保险人告知义务说明形式增加了“口头等形式”，确认方式由原来的“投保人签字确认”改为“投保人确认”，这充分呼应了运用互联网等技术简化流程、提高服务效率的具体要求。健康险与客户的接触频率远高于传统保险产品，而作业成本居高不下、数字化程度不高一直是行业亟待突破的瓶颈。在《办法》的鼓励下，未来健康险将进一步聚焦大数据和新技术赋能，丰富定价手段、强化风控能力、简化运营流程、优化客户体验、提升营运效率和投产比，形成长期可持续的发展动能。

    二是对健康险专业化经营提出更高要求

    在目前健康险市场竞争主体众多的背景下，《办法》第九条规定，除健康保险公司外，经营健康保险业务应成立专门的健康保险事业部，且明确了事业部需具备单独核算制度、保险精算制度、风险管理制度、核保制度和理赔制度等7项条件。健康保险业务的经营能力和风控要求，远高于传统保险产品，《办法》对设立专门事业部的要求，无疑将大大提高健康险经营的专业性。

    三是肯定健康保险在构建多层次医疗保障体系的重要价值

    《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系，商业健康保险是深化医改的持续动力，是医疗保障体系的重要组成部分，是健康服务产业链条的重要整合者。《办法》肯定了商业健康险服务医药卫生体制改革的价值，要求保险公司加强医疗费用支出合理性和必要性管理，积极发挥费率调节机制，降低不合理的医疗费用支出。同时，在符合法律、法规规定，保障客户隐私和数据安全的前提下，支持商业保险机构与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享，这为商业健康险进一步加强医保合作，实现数据互联互通提供了政策支持。

    三、太保安联健康险公司的行动

    太保安联健康险成立于2014年，是太平洋保险旗下专注于健康保险与健康管理的专业机构，也是全国七家专业健康险公司之一。公司致力于运用医疗大数据和数字化技术，不断为个人、家庭和团体客户提供创新、优质的健康保障和健康管理解决方案。

    《健康保险管理办法》将于2019年12月1日起正式实施，在新政策发布的契机下，太保安联健康险将继续坚持“保险姓保”的经营理念，发挥保险保障作用，持续满足消费者多样化健康保障和健康管理需求，助力“健康中国”战略的实施落地。未来的行动体现在三方面：第一，构建健康服务方深度合作。聚焦“服务+保险”，前端服务好客户，后端建立“医疗、保险、药品、健康管理”产业融合，持续打造覆盖客户全生命周期的健康管理平台；第二，加强信息技术和数字化赋能。充分将保险科技和数字化技术运用到保险价值链核心环节，降低营运成本，提升服务效率，为客户提供更优质的服务体验；第三，积极打造健康保险专业化能力。积极运用医疗大数据建模，为非标体、带病体人群建立定价模型，扩大可保人群，并充分发挥自身的专业化风险管理经验，帮助管理健康风险，切实有效地提高客户生活品质。

    （作者系保险业协会健康保险专业委员会副主任委员、太保安联健康险董事长）

（编辑 白宝玉）