本报记者 张敏
8月19日，《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）对外发布。这份医疗保障蓝图，锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。
从《规划》可以看出，国家医保正从单纯的“支付方”向“创新推动者”转型：未来五年，医保不仅是看病报销的工具，更是撬动医药产业升级的战略杠杆。
“医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的价值导向，将在保障好基本需求的同时，发挥战略购买作用，积极主动支持创新。”国家医保局相关负责人向《证券日报》记者表示。
构建创新药械发展全链条支持体系
在创新支持方面，《规划》从研发、准入、定价到临床应用构建了完整的政策闭环。
在研发端，《规划》提出，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。
在准入端，《规划》提出，在坚持“保基本”的基础之上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。这将进一步形成“医保+商保”双通道准入格局。
在定价端，《规划》提出，研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。
在临床应用端，《规划》指出，用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。
哪些细分赛道最受益？上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受《证券日报》记者采访时表示，《规划》对医药产业的影响将呈现鲜明的结构性特征。在药品端，细胞和基因治疗药物、新型抗体、新型疫苗、核酸药物、放射性药物等前沿领域将获得重点支持。在器械端，脑机接口、手术机器人等领域也将获得更好的发展。
大力推动商业医疗保险发展
商业医疗保险一直是多层次医疗保障体系的重要组成部分。《规划》提出，大力推动商业医疗保险（以下简称“商保”）发展。在风险可控、经营可持续基础上，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。
商保要真正成为医药创新的有力支撑，首先必须解决自身发展的制度堵点。“理赔难”是商业医疗保险的长期痛点，而同步结算有望破解这一难题。中国社会科学院经济研究所研究员王震向《证券日报》记者表示：“通过将商保理赔条款直接嵌入医保结算系统，患者刷卡时即可自动完成基本医保和商保的分担，一个人付多少、医保付多少、商保付多少，符合条件的直接结算，体验会大幅提升。”
同步结算一旦全面推开，商保产品的市场接受度有望提升，进而扩大商保的保费规模与支付能力。而商保支付能力的增强，恰恰为创新药械打开了医保之外的“第二支付通道”。2025年年底，首版商保创新药目录对外发布。金春林认为，商保扩容为创新药械开辟了“医保+商保”双轮驱动的支付新通道，是高投入、长周期医药研发的实质性利好。但商保成为第二支付渠道，仍面临着两重挑战。其一，商业保险产品创新与风险定价能力不足；其二是消费者认知与支付意愿有待提升。
“最大的瓶颈在于制度端。”金春林认为，“没有医保数据的开放共享，商保的精准定价和快速理赔就是无源之水；没有支付端的一站式协同，商保就无法形成与基本医保无缝衔接的用户体验。”他建议，“十五五”期间若能在三个方面取得突破，商保将真正成为第二支付通道：建立国家级医保商保数据共享平台，明确数据标准、使用边界和利益分配机制；推广一站式结算至全国范围；允许医保个人账户购买商保健康保险产品，激活存量资金。
长护险将全面铺开
值得一提的是，《规划》将长期护理保险作为专项制度单独部署，明确到2030年覆盖所有统筹地区。这标志着长护险将从试点走向全面铺开。《规划》提出提升长期护理服务能力和技术水平，推动长期护理服务资源合理布局，促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。
金春林指出，长护险作为长期护理服务的“最大购买方”，其全面推开将打通困扰养老产业的“支付能力不足”这一核心痛点。据预测，长护险辅助租赁市场规模有望达2000亿元，智能外骨骼、远程监测设备、护理机器人等创新产品有望获得医保支付的有力支撑，康复辅具、智能养老设备、居家护理服务等银发经济产业链将直接受益。
事实上，这一政策导向正在转化为产业机遇。王震透露，东莞等地已开始布局失能人员照护设备产业，“利用东莞原来的制造业优势，抓住这个机会发展相关产品”。他认为，随着失能人口增加和长护险全面铺开，叠加护工价格上涨的趋势，“这个产业未来的空间非常大”。
面向未来，企业如何更好地实现产业布局和发展？金春林建议，在支付端，企业应主动与医保、民政部门合作，开展卫生技术评估和真实世界研究，为支付目录纳入提供循证依据；在供给端，构建设备+培训+服务一体化生态，与职业院校合作定向培养智能康复设备操作师，通过设备投放+人员培训+服务分成模式绑定养老机构；在产品端分层布局——短期聚焦康复外骨骼、智能护理床等已具备临床证据的产品，以机构为突破口打通长护险支付闭环；中期向社区居家场景延伸，发展社区租赁+上门指导模式；长期面向活力老人开发防跌倒、智能助行等预防性C端产品；在数据端，通过智能设备收集老年人生理和活动数据，构建硬件+数据+服务闭环，为个性化照护和保险精算提供依据。
集采影响峰值已过
“十五五”时期，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，持续便利群众获得质优价宜的医药服务。
国家医保局相关负责人介绍，在深化医药集中带量采购方面，国家医保局将规范化常态化制度化推进，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效三个方面持续发力。
扩围扩面方面，国家医保局将稳步推进国家组织药品高值医用耗材集采，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕。规则优化方面，《规划》明确提出，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，优化完善采购规则，进一步提升集采产品与临床需求的匹配度。落地提效方面，《规划》提出，健全保供与履约机制，切实保障临床用药稳定。
王震认为，集采进入全国统一大市场新阶段。集采的重大改革基本已完成，“十五五”期间的重点是将其放在构建全国统一大市场的框架下推进。一是打破地区壁垒，改变了过去企业“一个省一个省跑”的局面，实现全国联动。其二是支付标准引导价格形成。《规划》明确，对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。王震解释道，过去医保支付标准被直接等同于价格，现在要回归支付标准本来的含义——支付标准是基准，市场价格可以围绕它上下浮动，“形成以支付标准为引导的市场价格形成机制”。其三是集采“三进”持续推进。即集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，扩大群众可及范围。
对于集采对医药行业的影响，金春林判断，集采对产业的冲击峰值已经过去，未来5年将进入规则细化、稳态运行的阶段。政策重心从单纯降价转向质量、价格、供应的综合平衡。仿制药和常规耗材的利润空间压缩到一定程度后将保持合理利润而非超额利润，但真正满足临床未满足需求、具备差异化创新的产品，将享受明确的政策红利。
（编辑 乔川川）
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