医保第十六批智能监管“两库”规则发布医保信息化产业链格局有望重塑

    本报记者 吴奕萱

    见习记者 王楠

    6月22日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）发布《国家医保局关于公开发布第十六批智能监管“两库”规则和知识点的公告》。该公告明确，国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，以帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

    该文件同时对省级医保主管部门、各类定点医疗机构提出明确落地要求——各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

    福建华策品牌定位咨询创始人詹军豪在接受《证券日报》记者采访时表示，本次新规落地有望重塑医保信息化产业链格局，行业迎来确定性增量。各地医保统筹区需同步完成监管规则适配、系统迭代及本地化部署，叠加医疗机构端处方前置审核模块改造需求，单轮政策更新有望为头部医保IT厂商带来数亿元新增订单。随着后续多品类药品监管规则持续更新，行业长期成长空间进一步拓宽。

    创业慧康科技股份有限公司（以下简称“创业慧康”）专注于医疗卫生健康信息化的建设、研发及服务创新，深耕行业多年。目前该公司已建立完整的医疗卫生信息化应用软件产品体系，纵向实现省、市、县、乡、村五级全覆盖，横向覆盖卫健、医保、各级医疗机构，累计落地2万余个医疗卫生信息化建设项目。

    依托深度参与国家医保平台规划、建设与运维的多年积淀，创业慧康打造专属智慧医保业务线。该公司紧跟各地医保监管政策更新，面向医保管理部门与医院、药店等定点机构提供全套数字化监管解决方案，持续推动医保规则与院内智慧医疗系统深度融合。

    医保智能监管改造不仅面向医疗机构端，下游医药零售终端同样迎来数字化合规升级刚需。浙江英特集团股份有限公司自研的“医保‘智’控——AI赋能零售医保交易合规管控系统”与“药品适应症数据集”两大数字化产品，均入选浙江省首批国有企业人工智能成果清单；同时，该公司旗下的英特云药房线上医保支付体系持续扩张，创新设置原研药专区、医保惠民专区，线上线下合规运营体系同步完善。

    其中，“医保‘智’控——AI赋能零售医保交易合规管控系统”融合AI大模型、计算机视觉、自然语言处理技术，覆盖就诊资料收集、用药合规审查、存疑交易分析、申诉材料生成全流程，可有效解决零售药店人工审核效率低、医保违规扣款风险突出等行业痛点；“药品适应症数据集”搭建起标准化知识图谱，依托月度常态化更新、实时动态增补机制保证规则精准度，是实现医保监管规则快速迭代的数据底座。

    上海市海华永泰律师事务所高级合伙人孙宇昊律师在接受《证券日报》记者采访时表示，长期来看，医保智能监管、医疗数字化具备稳定投资价值。国内医保基金体量持续扩大，控费与精细化监管需求具备长期刚性，智能系统是核心抓手。行业竞争比拼的是规则库、数据、AI分析与场景落地的综合实力，相关企业核心竞争力不只在于软件开发，更依托医保规则储备、医疗数据处理、算法能力以及长期对接医保、医疗机构积累的行业经验。医保审核全面智能化转型背景下，拥有充足数据与监管场景沉淀的企业将持续受益。