新《健康保险管理办法》将促进健康保险和健康管理更好地融合发展

    华山

    2019年11月12日，中国银保监会正式颁布了新修订的《健康保险管理办法》，这是2006年《健康保险管理办法》实施以来一次重要的修订完善。近年来，我国健康保险业内外部环境发生了深刻变化，新修订的《健康保险管理办法》（以下简称：新修订办法）将进一步规范健康保险经营，推动健康保险大发展，对健康保险行业服务于“健康中国”战略产生积极而深远的影响。

    一、新修订办法顺应了发展环境和行业趋势

    （一）健康保险高速增长

    2013年至2018年五年间，商业健康保险保费收入从1124亿元增长到5448亿元，平均增速达到38.71%。今年1-9月，健康险保费收入5677亿元，同比增长30.9%，是保险业增长最快的板块。据预测，到2020年健康保险保费规模可达到一万亿元左右，未来几年（2019-2023）年均复合增长率将在30%左右。新修订办法有利于进一步深化产品供给侧改革，促进行业发展。

    （二）健康需求快速释放

    随着我国经济社会发展，人民生活水平的提升，城镇化、老龄化进程的加快，疾病谱的变化，健康模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”发生转变，健康保障和健康服务成为人民群众的刚性需求，并快速释放。这要求健康保险在发挥保障功能的同时，在健康服务领域发挥作用。一方面商业健康保险将与多层次医疗保障体系建设深度融合，日益发挥重要作用。另一方面健康管理伴随着健康保险的发展，成为保险公司的重要服务领域，前景广阔。新修订办法在完善健康保险经营管理有关规范的同时，专门增加了健康管理的内容，进一步契合了人民群众健康服务需求。

    （三）医疗行业创新进步

    随着科学技术进步，人们对于疾病的认识和研究不断深入，新方法、新技术在健康及医疗领域得到广泛应用。健康保险与医疗行业结合密切，保险公司产品开发、核保理赔等经营管理过程需要借助医疗的概念原理方法，健康保险保障与医疗机构服务关系紧密。新修订办法在保障客户权益的同时，体现了健康保险与医疗领域创新发展结合的思路。

    （四）健康管理行业发展向好

    健康中国已经上升为国家战略，政府出台的多个有关健康产业的政策文件，包含对发展健康管理的支持引导。今年颁布的《健康中国行动（2019-2030）》将健康管理作为社会、政府、企业及个人各方实施的行动。公立医疗卫生机构、行业组织、民营资本、外资机构等不同程度地成为健康管理行业发展的推动力量。近些年来，保险公司加强在健康管理领域发展投入，开展探索实践，推动健康管理与健康保险融合。新修订新办法将进一步规范保险行业开展健康管理服务，提升服务的质量，推进健康保险向疾病预防、就医服务、费用审核报销等全流程服务转变。

    二、新修订办法呈现多个亮点

    新修订办法是在健康保险发展规律和行业实践经验的基础上一次全面的规范提升，对健康保险的定义范围、经营主体、产品精算、销售管理等方面做了进一步完善，有着诸多亮点。新修订办法完善健康保险的定义，将医疗行为和康复纳入了健康保险保障范畴；统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度、经营规则和准备金评估标准；加强了消费者权益的保护，规范了保险公司的销售行为；引导保险业发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持，助力健康扶贫工作；顺应互联网时代特点，支持通过数字技术等手段提供便捷的健康保险服务。新增的《健康管理服务与合作》章节成为此次修订最大亮点之一，产品创新、医疗合作、健康管理服务等方面的内容引人注目。

    一是鼓励开发多样的健康保险产品。健康保险产品相关领域快速发展，新需求不断涌现，新修订办法鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。新修订办法首次明确健康保险类别包含医疗意外保险。保险公司应提供创新产品，与医疗进步相融合，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出纳入保障。

    二是明确长期医疗保险可以进行费率调整。新修订办法鼓励发展长期医疗险，明确长期医疗险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，降低保险公司经营风险，支持了健康保险产品结构向长期化方向发展。

    三是支持保险公司开展健康管理服务。明确了保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。保险公司可以保险合同条款和服务合同的形式提供健康服务。新修订办法将健康保险产品包含健康管理服务成本比例上限提升至净保险费的20%，进一步促进健康管理和保险产品的融合创新。

    四是支持保险公司开展对外合作，提升医疗服务水平。要求保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。此外，保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。

    五是支持信息数据互联共享。要求保险公司充分保障客户隐私和数据安全，依据服务规范和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。

    三、新修订办法带来的积极意义和深远影响

    （一）鼓励发展健康管理，促进保险需求的释放和保险保障转化

    支持保险公司开展健康管理服务是一个重大的利好讯号，保险公司提供健康管理服务，将保险保障与健康服务结合，能够更好地满足人民群众的健康需求，促进将广大客户潜在的保险需求转化为切实的保险保障，推动健康保险市场的发展。

    （二）推动健康管理与健康保险的融合，促进管理式医疗实践

    一方面，保险公司将推进健康保障服务创新，为保险客户提供多种类型包括普适和特色的健康管理服务。保险公司将会在保险产品条款中附加健康管理服务，打造差异化产品特色。如条款中加入普遍适用的疾病预防保健知识、健康咨询等服务，提升产品整体服务基准，促进服务普及；在重疾产品条款中加入疾病筛查、慢病管理、专家预约等服务；在中端医疗产品条款中加入导医导诊、第二诊疗意见安排、就医陪同等服务；在高端医疗产品条款中加入健康体检、会诊安排、新药特药服务、海外医疗安排等服务。保险公司将设计针对老中青以及个人、团体、社保等不同人群的健康管理服务方案，与客户签订健康管理服务协议，伴随健康保险销售或者通过增值服务方式提供。

    另一方面，保险公司将以提升参保人员健康水平，减少疾病损失，降低不合理的理赔支出为目标，开展管理式医疗的探索实践。保险公司利用医疗服务资源，发挥支付方作用，打造健康医疗管理服务闭环，减少疾病发生，控制不合理医疗费用，能够更高效、更公平、更精准地配置健康医疗资源，促进健康服务业发展。

    （三）促进保险公司建设健康管理服务平台，广泛参与健康产业链合作，打造健康服务生态

    保险公司将会通过整合健康服务资源，搭建健康管理服务平台，围绕健康评估、健康干预进而全生命周期的健康服务需求，不断丰富健康管理服务的形式和内容。保险公司将会完善自身组织建设，引进专业人才，完善信息系统和业务流程，提升服务能力。保险公司将加快健康产业链“医、养、药、护”机构的广泛合作，通过服务采购、联合研发、客户共享、数据互通等方式共建健康服务生态，打造多元化服务供应链，进而带动整个大健康产业发展。保险机构的健康管理在健康服务生态圈中将发挥越来越重要的作用。

    （四）有助于健康保险客户获得优质、便捷、精准的医疗服务

    保险公司将会进一步加强与医疗机构的合作，一方面获得优质、便捷、精准的医疗服务，另一方面参与服务过程管理，防范化解风险。未来将呈现几个趋势特征：一是合作多样化，保险公司采用与医疗机构直接签约、委托第三方机构与医疗机构合作、与医联体合作等方式，以及自建、收购、参股医疗机构的形式，构建医疗服务网络布局。二是主体多元化，保险公司将会与综合医院、专科医院、康复医院、护理机构等类型的实体机构以及互联网医院开展合作。三是服务全程化，健康保险覆盖的服务将包括预约、诊断、治疗、康复等整个医疗过程以及线上诊疗服务。四是服务精准化，保险公司通过医疗机构合作，向客户提供医院医生介绍和医疗知识普及，提供就医预约、会诊安排等个体化的助医服务。五是医疗跟踪管理，保险公司同医疗机构一起开展患者教育和医疗服务监督评价，提升服务质量，防范医疗纠纷。

    （五）推动健康保险行业与医疗行业合作深化

    一是提供新药品、新医疗器械保险保障。我国正在加快境外上市新药进口、国产新药、创新医疗器械的审批步伐。2018年我国批准48个全新药品上市，同比增加了1.4倍，批准上市创新医疗器械24个，同比增加了1倍。新药品、新医疗器械加快上市，为患者治愈疾病带来希望，同时也增加了保险支付的需求。保险公司将发挥市场反应机制灵活的特点，以患者需求为导向，更加关注医疗技术手段创新，同药品器械厂商及医疗机构合作，推进医疗保险产品开发，将新药等纳入保障范围，采取直赔、直供等方式提供服务。

    二是推动医疗数据的合作应用。保险行业和保险公司将会进一步推动与医疗机构的数据合作，完善基于客户信息数据的应用和保护机制。保险公司与合作医院建立信息系统对接和数据互通，实现从就诊预约到商保赔付的线上化数字化服务，与医疗机构和医疗行业组织开展数据共享和分析，建立协作平台，为健康保险产品创新、精算定价、精准营销、服务实施、风险管控提供应用支持。通过医疗数据应用合作，将助力健康保险专业化经营水平提升，同时会助力医疗行业提升与商业健康保险的结合能力。

    （六）促进创新科技在健康管理领域的应用，打造智慧健康服务

    保险公司具有客户资源优势和服务平台优势，为健康科技创新应用提供了实施空间，同时可以通过科技力量提升服务效率、降低服务成本。大数据、云计算、物联网、人工智能、虚拟现实、5G等科技将会进一步在健康保险中得到应用，健康知识普及、健康信息采集、健康状况分析、健康干预实施将得到智能化、精准化实现，健康管理服务将走向千人千面、随时随地和长期持续，必将会呈现广阔的发展前景。

    新修订健康保险管理办法推出和实施，是健康保险发展历程中的重要的里程碑，将会促进健康保险良性发展，推动健康管理服务水平的提升，为大健康产业注入新的活力，进一步满足人民群众的健康保障需求，助力健康中国建设。

    （作者系保险业协会健康保险专业委员会副主任委员、人保健康党委书记）

（编辑 白宝玉）