太平洋医保智能审核系统助力化解医保控费难题

    本报讯 近年来，政府部门出台诸多政策，通过大数据应用和科技赋能医保运行管理，有效控制欺诈、滥用、浪费等现象，提升医保基金的使用效率，完善医保基金风控体系。

    作为专业风险管理机构，太平洋保险积极助力提升医保基金智慧化运行管理能力。截至2019年4月底，太平洋医疗健康的医保智能审核系统已在全国13个省22个市落地实施，覆盖约3700多家医疗机构，为当地医保管理部门提供医保费控整体解决方案。

    据介绍，太平洋医疗健康目前已形成了基础知识库、医保政策库、审核规则库三大知识库，审核规则涉及知识点100多万条，依靠底层大数据驱动，医保智能审核系统可以多变量、多维度、多角度、多层次的综合分析和监控医保基金的使用，全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”，通过数字化的审核规则，推进医保基金控费管理工作的精细化、专业化和智能化，实现医保基金监管方式的跨越式升级。

    以江苏某地为例，太平洋医疗健康通过与医保、医疗机构与医疗专家的共同研发、审核、论证，实现规则库本地化改造，确保了规则的逻辑性、可行性、合理性，形成精准智审规则库，提高了智审的精确度。截至2019年4月末，该地区对医疗（药）机构事前提醒479.8万次、涉及医疗诊疗服务和药品金额2.12亿元，医务人员遵从率达91.43%，直接减少不合理支出1.88亿元，追回违规医保费用515.66万元，有效防范了各类违规行为，门诊重点监控医药费用大幅减少。

（编辑 才山丹）