美国同样面临医改问题

    在美国，医改是头号热门话题之一。说到底，医改的方向是政府节约开支，提升患者满意度，同时还要让医疗机构欣然接受。可想而知，利益集团间的博弈是难以避免的，其结果最终将影响政府相关决策。

    美国医院分公立医院和私立医院，其中私立医院占绝大多数。私立医院又分营利和非营利两种，其中非营利占绝大多数。非营利性私立医院也通过现代化管理方式追求效率，力争开源节流。“开源”旨在吸引社会捐赠，“节流”即减少浪费。

    在美国现有医疗政策和经济环境下，医院和医生之间的关系正呈现出由合作转为雇用的趋势。美国医生分全科医生、专科医生和只在医院行医的医生等。医院和医生之间发展成雇佣关系被称为“垂直整合”。当然，美国医疗界的“垂直整合”不仅限于医院和医生之间雇佣和被雇佣关系。

    与此同时，美国医院的兼并时有发生。医院追求做大做强，旨在提高市场集中度，其中一个重要原因是增强与保险公司谈判（议价）能力。

    美国得克萨斯州莱斯大学贝克公共政策研究所卫生与生物学中心日前发表报告称，垂直整合对提升患者满意度效果不明显，但是医院集团化却令患者满意度明显下降，这说明医院通过兼并做大后，并没有给患者带来更好的医疗体验。

    美国医生集团也是一个强大的游说机构，其实力不亚于著名的美国步枪协会。从美国禁枪难这一点，你就明白医生利益难以撼动的原因。在美国，医生与医院并不一定是隶属关系。美国医生可以选择开诊所，也可以加入某个医生集团成为会员。

    以世界规模最大的得州医学中心为例，这里的医院、研究所等是非营利机构，但是医院门诊是市场化运作。根据医院门诊需求，医生集团与医院签约，派驻约500名医生，另外还有约4000名个体医生把诊所开到医院门诊区。

    因为门诊医生与医院没有隶属关系，这些医生也可能在其他时间去其他诊所或医院门诊上班，这在客观上促进了医疗公平。

    统计数据显示，从2012至2016年，美国医院雇佣医生的增长幅度超过63%，这表明垂直整合趋势明显。截至2016年7月，美国有42%的医生直接受雇于医院，形成隶属关系。

    美国医院和医生垂直整合度提升是否影响医疗公平，不同的研究结论差别较大。相比之下，医院市场集中度有较清晰指标可以衡量。

    美国莱斯大学贝克研究所的研究人员采用市场公认的赫尔芬达-赫尔斯曼指数来衡量医院市场集中度。研究人员利用美国医院协会每年公布的患者转诊住院区域调查数据计算出赫尔芬达-赫尔斯曼指数。通俗地讲，就是计算医院占市场份额的平方和。例如市场上只有四家同类公司竞争，所占市场百分比分别为30、30、20和20，这四个数的平方和为2600，这就是赫尔芬达-赫尔斯曼指数。

    美国司法部去年更新信息显示，赫尔芬达-赫尔斯曼指数范围从接近0至10000。数值越低，表明市场集中度越低，相应地市场竞争性越大。这个指数考虑到了公司规模。如果市场上有众多规模相差不多的公司参与竞争，则赫尔芬达-赫尔斯曼指数就接近0；如果只有一家公司垄断市场，则赫尔芬达-赫尔斯曼指数为10000。

    按美国司法部定义，赫尔芬达-赫尔斯曼指数在1500至2500之间为中度集中的市场，而数值在2500以上则属于高度集中的市场。在高度集中市场，如果商业兼并导致赫尔芬达-赫尔斯曼指数增长幅度超过200点，美国联邦政府就会考虑动用反托拉斯法进行干预。

    莱斯大学贝克研究所的报告显示，美国医院的赫尔芬达-赫尔斯曼指数为1524，属于中度集中市场。报告建议政府出台措施鼓励医院竞争，比如降低医疗准入门槛。较充分的市场竞争对患者有利，也有利于医院提高医疗效率。当然，医院如何提高对保险公司的议价能力，则是另一个值得研究的话题。