“枣惠保”推广近四年来，对于分散和转移健康风险、减轻群众高额医疗费用负担发挥了积极作用。“枣惠保”项目启动近四年来，采用共保体和线上线下相结合的推动模式，参保人数突破140万人，赔款金额超9400万元，单笔最高赔款超30万元。
■本报记者 李美丽
“枣惠保”是山东省枣庄市首款政府指导、市场运作的定制型普惠商业医疗保险项目，由中国人寿财险枣庄市中心支公司主承保、8家保险公司参与共保。日前，《农村金融时报》记者跟随国家医疗保障局、山东省医疗保障局赴枣庄市，对“枣惠保”诸多创新性实践开展调研。
“‘枣惠保’推广近四年来，对于分散和转移健康风险、减轻群众高额医疗费用负担发挥了积极作用。”枣庄市医疗保障局局长王英介绍，“枣惠保”项目启动近四年来，采用共保体和线上线下相结合的推动模式，参保人数突破140万人，赔款金额超9400万元，单笔最高赔款超30万元。
产品演进
与群众需求同频
作为主承保单位，中国人寿财险枣庄市中心支公司在每个承保年度开始前，都要牵头共保公司对上一年经营情况开展损益核算和精算回溯，不断优化年度保障方案，着力平衡“普惠性”与“可持续性”。共保体则建立清晰的集体决策和议事规则，动态调整理赔起付线和特药目录等核心要素。2025年起付线由2023年的1.5万元降至8000元，让更多的患者享受到普惠金融带来的红利。
“枣惠保”保费的高低直接关系到群众的投保意愿。中国人寿财险枣庄市中心支公司配合枣庄市医疗保障局深入企业和城乡开展“大走访”活动，广泛征求意见建议，逐步推出差异化定价方案，根据不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，提升公平性和适配性。
为彰显“枣惠保”的普惠保障功能，该公司与枣庄市医疗保障局密切配合，力推2025年保障升级工作。在维持“零门槛参保、衔接基本医保、带病可保可赔、医保个人账户家庭共济”四大惠民属性的基础上，该公司合理调整保险责任和保险费率，进一步优化缴费标准、赔付起付标准及增值服务内容。比如在缴费标准上，该公司将低保人员、特困人员、低保边缘家庭成员等的保费降至10元/人，0—50周岁无既往症人群的保费降至69元/人，51周岁以上无既往症人群的保费降至99元/人，有既往症人群的保费降至159元/人。
医保结算
与商保赔付同步
理赔材料收集麻烦、赔付流程繁琐且用时较长，是参保群众最头疼的事情。枣庄市医疗保障局牵头积极推进“枣惠保”和基本医保同步结算工作，通过技术创新与制度优化，有效实现“数据多跑路、群众少跑腿”。
为打牢商保、医保同步结算基础，中国人寿财险枣庄市中心支公司与枣庄市医疗保障局加强协作，通过科技赋能对投保人身份精准绑定。在参保人购买“枣惠保”登录投保页面时，医保系统提供该投保人是否参加医保的结果，确保投保人与基本医保信息一致。
“我们一是加强数据分析、归集和延伸服务，将‘枣惠保’历年投保、赔付情况等全量数据信息上传归集，并加强对投保人年龄、既往病史、特药使用等关键数据信息的综合分析，为不断完善保障方案提供科学依据；二是通过医保系统筛查比对数据，对照‘枣惠保’进行核算赔付金额，对不需要审核或数额较小的赔案，无需提交就医材料即可快速理赔，不仅简化了报销流程，也为市内商保医保‘一站式’结算创造了条件。”中国人寿财险枣庄市中心支公司相关负责人补充说。
为了尽快建立一体化同步结算平台，该公司还对医疗机构进行系统改造，通过基本医疗保险信息服务平台与医疗机构HIS系统建立结算接口。据了解，投保人员在枣庄市内住院且超过“枣惠保”起付线的，该公司对费用直接理赔，与基本医保报销实现“一站式”查询、结算、赔付。在市内商保、医保“一站式”结算服务上线前，“枣惠保”参保人需自行收集材料到中国人寿财险枣庄市中心支公司服务网点申请理赔。自2023年11月底“一站式”结算系统正式开通以来，实现了“四无须”“一同步”：参保患者在枣庄市19家二级甲等及以上定点医院住院，无须等待审批、无须垫付医疗费、无须报案、无须提交资料；出院结算时，符合“枣惠保”赔付条件的医疗费用，系统自动联网，在医保结算时同步完成赔款，结算时效由原来的20天左右缩短至10分钟以内。
截至今年6月30日，枣庄市15.97万人次的参保群众享受到了“一站式”同步结算服务带来的便捷，理赔金额达到1856.31万元。
异地就医
与“免申直赔”同行
枣庄市峄城区吴林街道的一位参保者因T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤到烟台毓璜顶医院就医，出院第2天无须提供繁杂的理赔申请材料，其社保卡金融账户就收到了“枣惠保”8070.85元的理赔款。据悉，这是“枣惠保”异地就医“免申直赔”系统今年7月31日上线后处理的首笔理赔款项。
“‘枣惠保’开办的主要目的是减轻大病患者高额医疗费用负担，防止出现因病致贫等系列问题。”中国人寿财险枣庄市中心支公司总经理邵兵介绍，针对省内异地、跨省异地就医大多为大病、疑难病患者，不能与医保异地同步结算造成垫付压力过大的问题，该公司与枣庄市医疗保障局连同共保体协同联动，主动与省、市两级医保信息机构对接，加快信息系统改造，打通医保信息平台与商保系统，将投保人员就医费用明细数据同步至商保机构理赔服务平台。
据了解，系统自动比对“枣惠保”理赔责任条款，筛选出符合理赔条件的投保人，自动触发理赔并计算生成理赔结果，直接支付到社保卡或指定银行卡。符合条件的异地就医参保患者，无需提交理赔申请材料，根据省内3天、省外7天的时效要求，理赔款项直赔到户。
异地就医“免申直赔”显著提升了异地就医费用结算的便捷性，有效减轻了参保群众“垫资跑腿”压力，降低了商业保险运营成本。
王英表示，今后，枣庄市医疗保障局将在突出普惠定位、努力扩大参保率和惠及面的同时，按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，构建更可持续的产品供给和服务保障体系，让普惠保障真正在群众中落地生根。
（编辑 张博）
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